| お名前 |  （名・姓の順）例：Taro Yamada |
| （正確にご記入ください） 例：tyamada@hogehoge-net.ne.jp |
|
| TEL | （市外局番の頭の0はいりません） 例：+81-3-1234-5678 |
| FAX | （市外局番の頭の0はいりません） 例：+81-3-1234-5678 |
| 会員番号 | 例：67890 （２回目以降のお客様は、前回ご注文時の通知書類や包装の宛名ラベルを参照してください。 初めてのお客様は不要です。） |
| ご住所も「例」にならって、すべてローマ字で表記してください。日本式とは逆順になります。 | |
|---|---|
| 住所１ | （部屋番号、建物の名前） 例：203 Fuji Corpo |
| 住所2 | （番地、町名） 例：1-22-35 Asahicho |
| 住所3 | （郡または区、市） 例：Takatsu-ku Kawasaki-shi |
| 住所4 | （都道府県名） 例：Kanagawa-ken |
| 郵便番号 | （必ず７桁で） 例：211-0001 |
| お支払い方法。 (どちらかに○をつけてください。) |
（1）クレジットカード
（2）国際郵便為替（郵便局でお振り込み後、振込控えを一緒にFAXしてください） |
| クレジットカードの種類 （以下の３種が使えます。お支払いに使われるカードに○をつけてください） |
 VISA
 MASTER
 JCB
|
カード番号 |
（桁数をお間違えなく） 例：5250123456789001 |
カードセキュリティコード（記入必須！） |
 （通常、カードの裏面にある３〜４桁の番号） 例：012 ■ご注意：↑ここが未記入ですと受け付けられません。 |
カード使用期限 |
月年 （例： 2004年10月なら、10/04 となります） |
カード名義人氏名 |
（カードに刻印された通りに、大文字・小文字もそのままで） 例：TARO YAMADA |
| ご請求書送付先住所
以下は、請求書送り先がお届け先と違う場合のみ記入してください。 | |
|---|---|
| 住所１ | （部屋番号、建物の名前） 例：203 Fuji Corpo |
| 住所2 | （番地、町名） 例：1-22-35 Asahicho |
| 住所3 | （郡または区、市） 例：Takatsu-ku Kawasaki-shi |
| 住所4 | （都道府県名） 例：Kanagawa-ken |
| 郵便番号 | （必ず７桁で） 例：211-0001 |
宣誓 下記の□欄をチェックし、ご署名ください。署名なしでの製品発送はいたしかねます。
□ＩＡＳ規約について理解し、その内容に従うことに同意します。またＩＡＳ製品の購入にあたって、医師の指導を受けていること、個人使用目的での輸入であること、服用に関する全責任を負うことを誓います。| ご注文内容 | ||||
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●商品番号＃ |
品名 |
単価ドル |
個数個 |
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●商品番号＃ |
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●商品番号＃ |
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個数個 |
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●商品番号＃ |
品名 |
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●商品番号＃ |
品名 |
単価ドル |
個数個 |
金額ドル |
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●商品番号＃ |
品名 |
単価ドル |
個数個 |
金額ドル |
| 送料 （書留航空便） |
総合計 |
|---|---|
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20ドル
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ドル |