IASアンケート

　IASでは、日本のお客様向けのサービス改善のため、情報を必要としております。匿名で結構ですので、以下のアンケートにお答えの上、送信してください。（確認画面が出ますので、その画面で再度送信ボタンを押してください）　よろしくお願いいたします。

1.性別

Male　男性　　Female　女性

2.年齢

25歳以下 26-35歳 36-44歳 45-54歳 55-64歳 65-74歳 75-84歳 85歳以上

3.最も感心のある事柄

　Prevent/Treat　Disease　病気の予防と治療
　Anti-depression　抗うつ病
　Slow　Aging　抗老
　Memory　記憶力改善
　Sexual　Function　性的機能改善
　Physical　Improvement　肉体的改善
　Energy　活気付け
　Other　その他（下に具体的にお書きください）

4.IASについてどこで情報を得ましたか？

VRP/Dｒ.Dean　ディーン博士の著書
Smart　Publication　スマート・パブリケーション
News　Letter　ニュースレター
Books　本
Specific　Website　ウェブサイト
Recommended by Friend　友人から勧められて
Magazine　雑誌
Radio　ラジオ
Internet Surfing　インターネット検索
Recommended by Doctor　医者に勧められて
TV　テレビ
Other　その他（下に具体的にお書きください）

5.IASに取り扱ってほしい製品がありましたら具体的にご記入ください。

6.その他IASに対するご意見・ご要望などありましたらお願いします。

7.ご希望のかたには資料をお送りいたしますので、よろしければ下記にもご記入ください。

お名前　
name　　（必ずローマ字表記でもお願いいたします）

ご住所　
address （ローマ字で）

8.ご質問などに対する回答をご希望のかたは、メールアドレスをご記入ください。

メールアドレス